…......................................
										     (miejscowość, data)
…................................................
      (imię i nazwisko/ nazwa firmy)

…................................................                                      Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
     (adres zamieszkania / adres siedziby)

      w Rybniku
	          ul. Kpt. L. Janiego 1
	 44-200 Rybnik
…................................................
              (adres do korespondencji)

…................................................
       (imię i nazwisko pełnomocnika)

…................................................
	          (NIP)

…................................................
                 (telefon kontaktowy)

	Proszę o uzgodnienie dokumentacji projektowej pod względem wymagań higienicznych i zdrowotnych obiektu/lokalu : 

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

położonego w ............................................................................................................................

przy ul. ......................................................................................................................................

									…....................................................
										      (podpis)

Załączniki:

1.	Projekt – 2 egzemplarze
2.	Pełnomocnictwo