…......................................
										     (miejscowość, data)
…................................................
      (imię i nazwisko/ nazwa firmy)

…................................................                            Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
     (adres zamieszkania / adres siedziby)
                                                                                                                                    w Rybniku
	                                                                                                         ul. Kpt. L. Janiego 1
	                                                                                                                  44-200 Rybnik
…................................................
              (adres do korespondencji)

…................................................
       (imię i nazwisko pełnomocnika)

…................................................
	          (NIP)

…................................................
                 (telefon kontaktowy)

ZAWIADOMIENIE

	Stosownie do wymogu przewidzianego w art. 56 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane zawiadamiam o zakończeniu budowy obiektu budowlanego :

…...................................................................................................................................................
                   		(nazwa obiektu i adres – nr działki oraz określenie przeznaczenia – rodzaj działalności)

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania.

Obiekt zrealizowano na podstawie decyzji pozwolenia na budowę nr …...................................

 wydanej przez.............................................................................................................................

									…....................................................
										      (podpis)

Załącznik:
1.	Pełnomocnictwo