…......................................
										     (miejscowość, data)
…................................................
      (imię i nazwisko/ nazwa firmy)

…................................................                             Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
(adres zamieszkania / adres siedziby)                                                                                         w Rybniku
	          ul. Kpt. L. Janiego 1
	 44-200 Rybnik

…................................................
              (adres do korespondencji)

…................................................
       (imię i nazwisko pełnomocnika)

…................................................
	          (NIP)

…................................................
                 (telefon kontaktowy)

	Zwracam się z prośbą o odbiór obiektu:

…....................................................................................................................................... ……... 
                (nazwa obiektu )

…………………………………………………………………………………………………...

Zlokalizowanego : ........................................................................................................................
(adres obiektu)

…………………………………………………………………………………………………...

i wydanie opinii sanitarnej do jego użytkowania.

									…....................................................
										      (podpis)

Do w/w wniosku należy dołączyć:
1.	Decyzję o pozwoleniu na budowę ( jeśli była wymagana) lub zgodę właściwego organu na zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części.
2.	Pełnomocnictwo