INFORMACJA
 o użyciu  czynnika  biologicznego  w  środowisku  pracy 

1.	

Użycie czynnika biologicznego:
    w celach naukowo-badawczych 			w celach przemysłowych 	

2.	Nazwa  przedsiębiorstwa: 
	
3.	Adres przedsiębiorstwa: 
	
4.	Rodzaj  prowadzonej  działalności związanej z użyciem czynnika biologicznego: 

5.	Nr  PKD					

6.	Osoba odpowiedzialna u pracodawcy za  bezpieczeństwo i higienę  pracy oraz ochronę  zdrowia pracowników	
         1.  Imię  i  nazwisko: 	
         2.   Stanowisko: 	
         3.  Nr telefonu: 	

7.	Przyczyna przekazania informacji dotyczącej użycia czynnika biologicznego w środowisku pracy	

1.  Użycie czynnika biologicznego po raz pierwszy	

2.  Wystąpienie istotnych zmian mających znaczenie dla zdrowia i bezpieczeństwa
      pracownika	

3.  Zakończenie działalności przez pracodawcę	

4.  Awaria lub wypadek, który mógł spowodować uwolnienie  czynnika biologicznego	

8.	Wynik przeprowadzonej oceny narażenia pracowników na czynniki objęte zgłoszeniem	
Nazwa komórki organizacyjnej,
 w której występuje narażenie objęte zgłoszeniem	Nazwa 
stanowiska pracy, 
na którym występuje narażenie objęte zgłoszeniem	Nazwa 
czynnika  biologicznego
na danym stanowisku	Grupa zagrożenia	Liczba pracowników narażonych 
na działanie określonego czynnika  biologicznego	Czas narażenia:	Rodzaj 
wykonywanej pracy (dotyczy poszcze-gólnych stanowisk)	
					a) liczba 
    godzin 
    w miesiącu	b) liczba 
    dni 
    w roku		
1	2	3	4	5	6 (a)	6 (b)	7	

								

								

								

								

								

								

9.	

Liczba pracowników narażonych na działanie czynników biologicznych  szkodliwych dla zdrowia: 		Ogółem

																    w tym kobiet	

10.	Przewidywane środki zapobiegawcze: 	

		

		

		

		

Data				Podpis pracodawcy

Objaśnienia do wypełniania formularza „ Informacja o użyciu czynnika biologicznego w środowisku  pracy”
1.	Zaznaczyć właściwą odpowiedź w okienku.
2.	Wpisać pełną nazwę przedsiębiorstwa bez stosowania skrótów.
3.	Wpisać aktualny adres przedsiębiorstwa.
4.	Wpisać rodzaj prowadzonej działalności, która związana jest z narażeniem objętym zgłoszeniem. 
5.	Wpisać 4-cyfrowy nr Polskiej Klasyfikacji Działalności ( PKD ) dla działalności, z którą wiąże się narażenie objęte zgłoszeniem.
6.	Wpisać dane osoby upoważnionej w zakładzie pracy przez pracodawcę do nadzoru nad bezpieczeństwem i higieną pracy oraz ochroną zdrowia pracowników. W przypadku, gdy w zakładzie  pracy nie ma takiej osoby,  należy wpisać odpowiednie dane pracodawcy.
7.	Zaznaczyć właściwą  odpowiedź w okienku.
8.	Wpisać wynik przeprowadzonej oceny narażenia pracowników  na czynniki biologiczne objęte zgłoszeniem  w odpowiednie kolumny tabeli:
8.1.	Wpisać nazwy wszystkich komórek organizacyjnych, w których występuje narażenie objęte zgłoszeniem.
8.2.	Wpisać nazwy wszystkich stanowisk pracy w poszczególnych komórkach organizacyjnych wymienionych w pkt. 8.1, 
na których występuje narażenie objęte zgłoszeniem.
8.3.	Wpisać nazwy wszystkich czynników biologicznych, na które narażeni są pracownicy na poszczególnych stanowiskach pracy wymienionych w pkt. 8.2. 
8.4.	Wpisać numer grupy zagrożenia dla każdego czynnika biologicznego wymienionego w pkt. 8.3 zgodnie z „ Wykazem czynników biologicznych szkodliwych dla zdrowia” stanowiącym załącznik nr 1 do Rozporządzenia. 
8.5.	Wpisać liczbę pracowników narażonych na działanie każdego z czynników biologicznych wymienionych w pkt. 8.3.
8.6.	Wpisać  czas narażenia na poszczególne czynniki biologiczne wymienione w pkt. 8.3 na danym stanowisku pracy: 
a)  liczba godzin w miesiącu;       b)  liczba dni w roku. 
8.7.	Podać krótki opis rodzaju wykonywanej pracy  na każdym ze stanowisk pracy wymienionych pkt. 8.2.
9.	Wpisać łączną liczbę pracowników narażonych na czynniki biologiczne objęte zgłoszeniem (każda osoba liczona jest tylko jeden raz, bez względu na liczbę czynników biologicznych, na jakie jest narażona ).
 10.	Wpisać wszystkie rodzaje przewidywanych środków zapobiegawczych.